ZAKAŽITE TERMIN

Vantelesna oplodnja VTO

Vantelesna oplodnja danas predstavlja krajnji izbor u slučajevima steriliteta u kojima drugi jednostavniji metodi asistirane reprodukcije nisu bili uspešni.

Takođe, kod problema sa muškim sterilitetom, vantelesna oplodnja uz metod mikrofertilizacije „ICSI“ (Intracitoplazmatska injekcija spermatozoida), u kombinaciji sa biopsijom testisa TESE – FNA (Testikularna ekstrakcija spermatozoida – Punkcija tankom iglom) predstavljaju jedino rešenje problema.

Indikacije za vantelesnu oplodnju

Muški faktor

  • Poremećaji parametara sperme

Ženski faktor

  • Problemi prohodnosti jajovoda
  • Poremećaji ovulacije
  • Endometrioza
  • Neobjašnjivi sterilitet

Preliminarni skrining para

Pre nego što se počne sa pokušajima vantelesne oplodnje, neophodno je da par obavi sledeća ispitivanja:

Za ženu:

  • Hormonske analize reproduktivnog sistema i štitne žlezde (FSH, LH, E2, prolaktin, TSH, PRG, Testo, DHEA-S, T3, T4)
  • AMH: antimilerijanov hormon (indirektni pokazatelj rezervi jajnih ćelija u jajnicima i procene efikasnosti hormonske stimulacije jajnika)
  • Anti-TPO, anti-TG
  • Histerosalpingografija
  • Ginekološki ultrazvuk (procena anatomije materice i jajnika)
  • Test embriotransfera (u slučaju uskog ili deformisanog cervikalnog kanala preporučuje se cervikalna dilatacija)
  • Histeroskopija (prema potrebi)
  • Opšte analize krvi i urina
  • Krvna grupa – Rezus faktor
  • Elektroforeza hemoglobina radi isključivanja talasemije, itd.
  • Zarazne bolesti (Hepatitis B i C, HIV, sifilis)
  • Prenatalni skrining test (mikoplazma, hlamidija, CMV, toksoplazma, herpes II, rubeole)

Za muškarce:

  • Spermogram i spermokultura
  • Opšte analize krvi
  • Krvna grupa – Rezus faktor
  • Elektroforeza hemoglobina radi isključivanja talasemije
  • Zarazne bolesti (Hepatitis B i C, HIV, sifilis)

U slučaju neopstruktivne azoospermije ili teške oligoastenospermije, s koncentracijom spermatozoida manjom od 5 miliona po ml, preporučuju se dodatne dijagnostičke analize:

  • Ispitivanje za cističnu fibrozu
  • Testiranje mikrodelecije Y hromozoma
  • Kariotip za isključivanje numeričke ili strukturne abnormalnosti hromozoma

Protokoli za stimulaciju jajnika u vantelesnoj oplodnji 

Prirodni ciklus

Blaga stimulacija jajnika – indukcija ovulacije

Kontrolisana stimulacija jajnika kod višestruke ovulacije

Dugi protokol sa agonistima

Kratki protokol sa antagonistima

IVM (in vitro maturacija)

Stadijumi vantelesne oplodnje:

  • Kontrolisana hormonska stimulacija jajnika
  • Uzimanje jajnih ćelija, obrada uzorka sperme
  • Oplodnja jajnih ćelija
  • Embriokultura
  • Intrauterini transfer embriona
  • Krioprezervacija embriona

 Kontrolisana hormonska stimulacija jajnika za višestruke ovulacije
Svaka žena od svog rođenja ima već u jajnicima sve jajne ćelije koje će koristiti tokom života, a njih ima oko 1 milion/jajnik. Ovaj broj se postupno smanjuje i u životnoj dobi kada počinje menstruacija dostiže oko 450.000. Broj prvobitnih jajnih ćelja koje ulaze u fazu sazrevanja je oko 1000 po ciklusu. Na kraju će samo 1 ili 2 od njih stići do ovulacije u poslednjoj fazi sazrevanja. Ostali postaju atretički folikuli i organizam ih uništava.

Cilj kontrolisane stimulacije jajnika je sazrevanje više od jedne ili dve jajne ćelije tokom ciklusa. U tu svrhu je neophodna administracija gonadotropinskih hormona (FSH kai LH) u kombinaciji sa GnRH agonistima (dugi protokol) ili GnRH antagonistima (kratki protokol), u vidu injekcije, subkutano ili intramuskularno. Važan faktor koji utiče na “reakciju” jednog jajnika na terapiju, odnosno na broj jajnih ćelija koje će sazreti, jeste starost žene.

Hormonska stimulacija putem upotrebe gonadotropina obično traje 9 do 12 dana u cilju stvaranja više zrelih jajnih ćelija. Početak administracije je 2.-3. dan ciklusa, a nakon što se žena prvo podvrgne analizama krvi i ultrazvučnom pregledu endometrijuma i jajnika, kako bi se isključila prisutnost cista na jajnicima. Doza gonadotropina se svakodnevno prilagođava pacijentu i na svaka 3-4 dana se vrši ponovna kontrola putem analiza krvi i ultrazvučnog pregleda jajnika i materice, kako bi doza mogla da se prilagođava u skladu sa reakcijom jajnika i nalaza kontrole. Zreli i spremni za preuzimanje se smatraju folikuli čija je veličina veća od 18mm u bruto prečniku, a tada se daje i hormon horionskog gonadotropina hCG, kako bi se izazvalo krajnje sazrevanje folikula koji će nakon 32-36 sati dovesti do sakupljanja jajnih ćelija, pre nego što dođe do automatske ovulacije.

Kako bi se sprečilo rano pucanje folikula i gubitak jajnih ćelija, zbog hormonske stimulacije, vrši se davanje agonista i antagonista koji inhibiraju lučenje hormona hipofize u mozgu (FSH, LH)  i dozvoljavaju postepeno povećanje folikula, do njihovog krajnjeg sazrevanja, bez straha od rane luteinizacije i gubitka folikula. Razlika je u tome što se GnRh agonisti daju svakodnevno, od 20. dana ciklusa koji prethodi onome u kojem je izvršena stimulacija, i sa njima se nastavlja do davanja hCG (dugog protokola), dok se, suprotno, GnRH antagonisti daju 6. dana nakon početka stimulacije sa gonadotropinima, pa sve do dana administracije hCG (kratki protokol). Ova dva protokola se čini da imaju isti procenat trudnoća po pokušaju, dok protokol sa antagonistima ima prednost u tome što se daje manji broj inekcija i daje nam više mogućnosti za sprečavanje sindroma hiperstimulacije jajnika.

Uzimanje jajnih ćelija
Za aspiraciju jajnih ćelija nije neophodna opšta anestezija. Anesteziolog daje intravenozno blag anestetik (sedacija), dok ginekolog daje lokalnu analgeziju sa ksilokainom u predelu grlića materice. Uzimanje jajnih ćelija iz jajnika se vrši transvaginalno, uz pomoć sonde na kojoj se nalazi vodilica sa posebnom iglom za sakupljanje jajnih ćelija, prečnika 17G, koja se uvodi u folikul, prolazeći kroz vaginalni zid. Tom iglom se vrši aspiracija sadržine folikula. Usisanu folikularnu tečnost odmah kontrolišu embriolozi, radi pronalaženja jajnih ćelija.

Prosečno trajanje postupka je oko 10-15 minuta, nakon čega se žena premešta u krevet, gde ostaje oko sat vremena, radi odmora i posmatranja. Zatim specijalizovano osoblje našeg centra izveštava par o broju i kvalitetu jajnih ćelija koje su preuzete, kao i o terapiji koju će žena uzimati u daljem toku. Nakon toga par može da se vrati kući.

Jajne ćelije koje se aspiruju se stavljaju u petrijeve posude sa posebnim medijumom kulture, unutar posebnog inkubatora za kultivaciju u kojem ostaju 4-6 sati, kako bi se završili neophodni metabolički procesi i kako bi postale spremne za oplodnju.

Prikupljanje i obrada sperme
Uzorak sperme koji se skuplja putem masturbacije na dan uzimanja jajnih ćelija, u posebno uređenom prostoru laboratorije, prolazi kroz posebnu obradu u cilju poboljšanja parametara koncentracije, pokretljivosti spermatozoida, kao i uklanjanja bilo kakvih toksičnih materija. Prvo se uzorak stavlja ne centrifugiranje, a zatim se podvrgava tehnici gradijentne separacije (Percoll), kako bi se sakupili najbolji spermatozoidi, u smislu održivosti i pokretljivosti.

Umesto toga se može upotrebiti krioprezervirani uzorak sperme supruga koji je sakupljen ranije (samo u posebnim slučajevima).

U slučaju azoospermije, vrši se biopsija testisa metodom FNA (punkcija tankom iglom) ili TESE (otvorena biopsija tkiva), pod lokalnom analgezijom i blagom anestezijom (sedacija). U bioptičkom materijalu se traže nezreli i zreli spermatozoidi, kako bi bili iskorišćeni za oplodnju jajnih ćelija. Naša laboratorija je bila jedan od prvih centara u svetu koji je koristio nezrele oblike spermatozoida (spermatide) i koji je postigao rođenje 4. deteta na svetu od spermatida. Ovi rezultati obavljeni su u medicinskom časopisu Human Reproduction.

Oplodnja
Tehnika oplodnje koja se primenjuje zavisi od osobina uzorka sperme (koncentracija, pokretljivost, morfologija), od broja jajnih ćelija koji su preuzeti iz reproduktivne istorije para. Dve tehnike koje se primenjuju su klasična VTO (vantelesna oplodnja) i mikrofertilizacija (ICSI).

Oplodnja konvencionalnim metodom – Klasična VTO
Ova metoda se primenjuje u slučajevima gde su vrednosti svih parametara sperme (koncentracija, pokretljivost, morfologija) u normali. U ovom metodu se jajne ćelije kultivišu zajedno sa nekoliko stotina hiljada spermatozoida preko noći.